▲南岸区弹子石街道社区卫生服务中心院长杨梅

“我院共承担了5300名糖尿病患者的管理任务，其中门诊诊疗的特慢病病人有2800余人。”南岸区弹子石街道社区卫生服务中心院长杨梅表示，目前我国糖尿病的发病率为11.6%，随着分级诊疗的开展，大部分糖尿病患者回到了基层医疗机构，基层医疗机构承担着糖尿病管理的重要职责，成为了糖尿病患者的“健康守门人”。

据杨梅介绍，南岸区弹子石街道社区卫生服务中心在2011年就成立了糖尿病专科，培养了糖尿病专科医师5名，以糖尿病专科为依托，设置糖尿病随访工作站，以家医团队为单位实行网格化管理，给管理的每个病人建立专案，定期进行面访及家庭访视，根据患者情况进行个体化治疗;建立微信群，依托同伴的影响增强自我管理。

▲健康知识讲座

同时，该院利用重庆市慢性病监测信息系统，推进医疗健康信息化建设，为辖区内35岁及以上常住居民中Ⅱ型糖尿病患者提供筛查、随访评估、分类干预、健康体检服务，充分利用信息技术提高糖尿病健康管理能力。

糖尿病防治，基层医疗机构是“守门人”，也是“哨垒”，早预防、早发现同样是基层医疗机构的重要职责。为此，南岸区弹子石街道社区卫生服务中心建立了“专科医师+全科医师+公卫人员+N个护士”的家庭医生团队，到社区、到家庭宣传义诊，提高居民认识，从中发现新的患者并进行管理。

(文/韩洁洋;图片由受访单位提供)