“嘀——”电脑屏幕弹出一条AI提醒：“诊断编码冲突，请复核。”近日，在重庆高新区一医院病案室，工作人员上传一份医保结算清单时，被系统拦了下来。工作人员调出病历逐项比对，确认填报的病例被归入权重偏高病组，医保支付金额虚高，随后按实际诊疗过程核对修正，将该病例归入与实际相符的病组，避免了医保基金的错误支付。
这样的变化，源自重庆高新区纪工委监察室以数智赋能破解医保基金监管难题的持续探索。该区纪工委监察室把医保基金管理突出问题专项整治作为监督重点，从“小切口”入手，推动搭建智能监督预警模型，打破部门间的“数据围墙”，以数智化监督精准揪出欺诈骗保套保、过度诊疗、违规收费等隐形变异问题，持续净化医保基金使用环境。
找准病灶，方能靶向施治。此前，巡察发现一些医疗机构存在过度诊疗、医药费用超范围纳入医保基金结算等问题。循着这条线索，该区纪工委监察室纪巡联动、循线深挖，通过下沉走访、数据比对、个别谈话，查实部分医疗机构通过夸大诊断或手术级别骗取更高支付，造成医保基金损失。经过深入分析，此类问题的出现症结在于，区内对定点医疗机构结算监管多集中于事中和事后，独立开展事前监管能力不足。“以往医保监管主要依靠人工抽查、事后核查，面对海量结算单据只能小比例抽检，覆盖面不足、效率不高，疾病诊断相关分组结算中的隐蔽违规难以及时察觉。”重庆高新区纪工委监察室相关负责人介绍。
针对暴露出的监管短板，该区纪工委监察室强化数智赋能，推动政务服务和社会事务中心紧盯数据质量、分组准确性、医疗质量等核心环节，建成疾病诊断相关分组编码全域智能监管AI平台，通过“基础质量、编码逻辑、资源关联”三重质控，推动结算监管从单一质量控制进化为全方位精准校验。平台上线以来，累计处理医保结算清单6.93万份，精准识别编码缺陷清单8200份，质控覆盖全部26个主要诊断大类，已有效拦截血液透析、呼吸道疾病等典型违规情形，成功预警阻断异常支付2500余万元。
在筑牢定点医疗机构智能监管屏障基础上，重庆高新区纪工委监察室坚持系统施治、延伸监督触角，推动数字监督覆盖全域医疗服务场景，推动监管模式从“人防”逐步转向“技防”。一系列举措落地见效，今年以来，医保领域向纪检监察机关移送问题线索2件，通报曝光3批次，推动追回或退回医保基金127万余元。
“数智监督让医保基金监管告别‘人海战’，推动医保基金监管从‘被动防御’向‘主动治理’跃升。”该区纪工委监察室相关负责同志表示，接下来将持续紧盯医保基金管理顽疾，推动职能部门迭代升级监督数据模型，构建“数据预警—线索核查—案件查办—以案促治”工作闭环，持续提升监管力度、深度和精度，筑牢人民群众“看病钱”“救命钱”防护墙。
（郑派）
